Formularz AML Formularz służy do identyfikacji Klienta, osoby reprezentującej oraz beneficjentów rzeczywistych zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi przeciwdziałania praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu. 01. Dane Klienta Nazwa firmy / podmiotu * Forma organizacyjna * Wybierz...Spółka z ograniczoną odpowiedzialnościąProsta spółka akcyjnaSpółka akcyjnaSpółka jawnaSpółka komandytowaSpółka komandytowo-akcyjnaSpółka partnerskaJednoosobowa działalność gospodarczaFundacjaStowarzyszenieInna Kraj rejestracji * NIP / numer identyfikacyjny * KRS / numer rejestru REGON Adres siedziby * 02. Osoba reprezentująca Klienta Imię i nazwisko * Stanowisko / funkcja * PESEL Obywatelstwo * Data urodzenia Państwo urodzenia Rodzaj dokumentu tożsamości * Wybierz...Dowód osobistyPaszportKarta pobytuInny dokument Seria i numer dokumentu * Adres e-mail * Telefon * 03. Beneficjent rzeczywisty nr 1 Osoba fizyczna sprawująca bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad Klientem. Imię i nazwisko * Obywatelstwo * PESEL Data urodzenia Państwo urodzenia Adres zamieszkania Podstawa uznania za beneficjenta * Wybierz...Bezpośrednie posiadanie udziałów lub akcjiPośrednie posiadanie udziałów lub akcjiPosiadanie praw głosuKontrola poprzez inne uprawnieniaOsoba zajmująca wyższe stanowisko kierowniczeInna forma kontroli Procent udziałów / głosów 04. Beneficjent rzeczywisty nr 2 Wypełnij, jeżeli podmiot posiada więcej niż jednego beneficjenta rzeczywistego. Imię i nazwisko Obywatelstwo PESEL Data urodzenia Państwo urodzenia Adres zamieszkania Podstawa uznania za beneficjenta Wybierz...Bezpośrednie posiadanie udziałów lub akcjiPośrednie posiadanie udziałów lub akcjiPosiadanie praw głosuKontrola poprzez inne uprawnieniaOsoba zajmująca wyższe stanowisko kierowniczeInna forma kontroli Procent udziałów / głosów 05. Pozostali beneficjenci Jeżeli podmiot posiada więcej niż dwóch beneficjentów rzeczywistych, podaj ich dane: 06. Cel i charakter współpracy Usługa * Wybierz...Adres siedziby / wirtualne biuroAbonament biurowyWynajem gabinetu lub biuraObsługa korespondencjiInna usługa Podstawowy przedmiot działalności * Cel korzystania z usług CITILEX * 07. Status PEP Czy osoba reprezentująca Klienta, beneficjent rzeczywisty, członek jego rodziny lub osoba znana jako bliski współpracownik posiada status osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne (PEP)? NieTak Jeżeli TAK - podaj imię, nazwisko, funkcję oraz państwo: 08. Oświadczenia Oświadczam, że wszystkie informacje podane w formularzu są prawdziwe, kompletne, aktualne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że wskazane osoby stanowią wszystkich beneficjentów rzeczywistych Klienta, a przedstawione informacje prawidłowo odzwierciedlają strukturę własności i kontroli. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania CITILEX sp. z o.o. o zmianie danych Klienta, osób reprezentujących lub beneficjentów rzeczywistych. Przyjmuję do wiadomości, że CITILEX sp. z o.o. może dokonać weryfikacji podanych informacji w rejestrach, dokumentach oraz innych wiarygodnych i niezależnych źródłach. Potwierdzam zapoznanie się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez CITILEX sp. z o.o.
